Par le GIP Rive droite de l’agglomération bordelaise
Repères
Statut du projet : en cours de mise en œuvre
Échelle : intercommunalité
Thématiques traitées : accès aux soins
Porteur : ville de Cenon
Partenaires opérationnels : IREPS Aquitaine, villes de Bassens, Floirac et Lormont, CPAM, CHU, professionnels de santé libéraux
Partenaires financiers : Préfecture, ARS, Acsé
Contexte
La rive droite de l’agglomération bordelaise est composée de quatre communes : Bassens, Lormont, Cenon et Floirac. Réunies dans un GIP, elles se concertent sur différentes thématiques (renouvellement urbain, développement durable, santé, …). Le territoire est marqué par l’absence d’hôpital public. Les urgences et une permanence d’accès aux soins de santé (PASS) sont assurées par une clinique privée à but lucratif située à Lormont. Cela entraîne notamment des problèmes de tarification pour les séjours post-urgences.
Ces difficultés ont été soulevées par les Ateliers santé ville des villes de Lormont et Floirac, tout particulièrement à l’occasion des diagnostics partagés (réalisés en 2008 et 2010). Reprenant des enquêtes nationales, Floirac alertait sur le taux de renoncement aux soins pour des raisons économiques (notamment des restes à charges importants). Lormont constatait des difficultés d’accès à la sécurité sociale (des travailleurs pauvres dépassant légèrement les plafonds d’éligibilité permettant l’accès à une couverture minimale).
Les entretiens avec les professionnels et les habitants avaient relevé plusieurs autres difficultés sur la question de l’accès aux soins primaires : d’ordre culturel et linguistique (fortes communautés non francophones) ou dues au vieillissement de la population (isolement des personnes âgées). Ces freins entraînent un non-recours ou un recours tardif aux soins. Le diagnostic soulignait également que les pathologies sont principalement dues à l’absence de prévention ou de suivi.
Enfin, les deux villes notaient le désengagement de services publics sur leurs territoires, à l’image du départ du centre d’examen de santé de la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM).
En 2011, le GIP a répondu, avec le soutien de l’IREPS Aquitaine, à un appel à projet lancé par l’Acsé pour réfléchir à la problématique de l’accès aux soins. Cet appel à projets visait à soutenir l’offre de soins de premier recours au sein des quartiers prioritaires. Dans ce cadre, la ville de Cenon, en partenariat avec le GIP Rive droite, a piloté une étude de faisabilité pour la création d’un centre de santé.
Objectifs
> Renforcer l’offre de soins, en garantissant son accessibilité et sa proximité
> Préciser le diagnostic local sur l’accès aux soins
> Etudier la faisabilité d’implantation d’un centre de santé d’échelle intercommunale
Description de l’action
Réalisée par l’IREPS Aquitaine en 2013, l’étude a approfondi les diagnostics de santé réalisés par les ASV de Floirac et Lormont en les confrontant à des données quantitatives de la CPAM auxquelles les ASV n’avaient pas eu accès. De plus, l’étude a démontré la pertinence d’un centre de santé pour mailler le territoire de la rive droite.
L’analyse de l’offre de soins sur l’agglomération bordelaise révèle une situation atypique empreinte de fortes disparités spatiales. Ces disparités s’observent tout particulièrement entre la rive gauche et la rive droite de l’agglomération. Ce territoire n’est pas en voie de désertification médicale, mais manque de diversification de l’offre.
En moyenne, le nombre de professionnels de santé dans les communes de la Rive droite est équivalent à la moyenne de l’agglomération. Cependant, ils exercent tous en libéral. 92% des médecins généralistes appliquent des tarifs relevant du secteur 1, ce qui offre des tarifs accessibles. En revanche, pour certaines spécialités, la part des professionnels en secteur 1 est plus faible que dans le reste de l’agglomération. Cela a des conséquences sur le taux de recours aux soins : par exemple, en gynécologie, le taux de recours des femmes de la Rive droite est de 19,8%, contre 23% pour le reste de l’agglomération.
L’étude a mis en lumière un phénomène atypique de surreprésentation et de concentration des professionnels de santé corrélé à une moindre consommation locale des soins spécialisés. L’enjeu pour le territoire n’est pas tant numérique que de structuration et diversification de l’offre de soins.
L’étude de faisabilité a permis aux acteurs du territoire de prendre connaissance de la possibilité d’implanter un centre de santé : elle a eu un rôle d’outil d’aide à la décision. Le centre de santé se distingue principalement d’une maison de santé pluridisciplinaire (MSP) par le statut des médecins : salariés d’un côté, libéraux conventionnés de l’autre. Un des intérêts de ces nouvelles formes d’exercice de la médecine réside dans le fait de réunir dans un même lieu des professionnels de différentes disciplines, ce qui doit faciliter leur coordination. Pour les professionnels, les conditions de travail sont améliorées (temps de travail, soutien, rupture de l’isolement). Les acteurs publics ont privilégié la formule du centre de santé par rapport à une MSP en l’absence d’un projet porté par des médecins libéraux. De plus, le projet médical est obligatoire pour un centre de santé et doit intégrer des missions de santé publique, ce qui n’est pas le cas pour une MSP. Pour les habitants, un centre de santé est accessible puisqu’il est nécessairement conventionné secteur 1 et a l’obligation d’appliquer le tiers-payant intégral.
L’étude de faisabilité pour la rive droite de l’agglomération de Bordeaux conclut que « la structure polyvalente d’un centre de santé est la plus adaptée au regard des trois spécialités priorisées que sont la pédiatrie, la gynécologie et la psychiatrie ».
Résultats
> Connaissance fine des besoins du territoire en termes d’offre de soins (densité des professionnels de santé, modes d’exercice et taux de recours par commune)
> Réflexion menée à l’échelle intercommunale
> Soutien de l’ARS à la création de centres de santé
> Définition en cours d’un projet de santé pour le futur centre de santé
Perspectives
> La Fondation protestante de Bordeaux-Bagatelle via son centre de santé, en partenariat avec le groupe mutualiste Pavillon de la Mutualité, mène le travail de préfiguration du centre de santé.
> Le futur schéma de fonctionnement du centre de santé est en cours de réflexion entre partenaires ; le projet médical est également discuté avec les professionnels de santé du territoire (l’articulation avec les médecins libéraux est primordial). Enfin, la question de la maquette budgétaire reste ouverte et conditionnera le délicat équilibre financier d’une telle structure.
> Dans l’idéal, les partenaires ambitionnent l’ouverture d’un centre de santé qui, au-delà des missions de soins et de prévention, offre également un point d’ancrage pour différents dispositifs et acteurs non sanitaires contribuant au développement social local.
Facteurs de réussite / Conseils pour reproduire ce projet
> S’appuyer sur des diagnostics partagés, fins et qualitatifs (notamment portés par les ASV), en complément de données quantitatives
> Mobiliser les partenaires à l’échelle de territoires vécus et pertinents (ici, l’intercommunalité pour travailler sur l’offre de santé)
> Saisir les nouvelles formes d’organisation et de pratiques de la médecine (exercice regroupé sous forme salariale)
Aller plus loin
> Récit d’expérience (publié par la PnrASV en avril 2017)
> Dossier « Centres de santé : une dynamique à conforter », Gazette Santé Social, 2016
Contact référent
Arnaud Wiehn
Chargé de mission
IREPS Nouvelle Aquitaine
05 56 33 34 10
Complété le 28.04.2017