Fabrique Territoires Santé | Des actions de soutien et de lutte contre l’isolement des personnes en perte d’autonomie

Par le SSIAD de Bouguenais (Loire-Atlantique)

Cette Inspir’action fait partie du Dossier ressources « Santé mentale et isolement social » : à télécharger ici.

Contexte de l’action

Certaines personnes suivies en soins par le SSIAD sont dans une situation d’isolement plus ou moins importante, de perte d’autonomie et de dépendance les empêchant de sortir de chez elles et de tisser des liens sociaux. Les interventions du SSIAD sont parfois une des seules visites qu’elles reçoivent de leur journée.

Le CCAS propose des actions de lutte contre l’isolement. Toutefois, ces actions sont surtout adaptées pour des personnes en capacité de se déplacer seules, ce qui n’est pas le cas des personnes en situation de dépendance suivies par le SSIAD.

Fiche-identité de l’action

Porteur du projet : SSIAD de Bouguenais

Les SSIAD – services de soins infirmiers à domicile – sont des structures médico-sociales : elles interviennent à domicile pour dispenser des soins aux personnes âgées et aux personnes handicapées. Leurs interventions se font sur prescription médicale et sont prises en charge par l’Assurance maladie. Le territoire d’intervention des SSIAD, leur financement et le nombre de places ouvertes sont définis par l’Agence régionale de santé.

Le SSIAD de Bouguenais est intégré au service municipal Action sanitaire et sociale et intervient sur les communes de Bouguenais, Saint-Jean-de-Boiseau et La Montagne. Il dispose de cinq places pour les personnes âgées de moins de 60 ans et 30 places pour les plus de 60 ans.

Statut du projet : en cours de mise en œuvre depuis 2008, réévalué annuellement

Échelle : territoire d’intervention du SSIAD

Thématique traitée : isolement des personnes âgées et des personnes en situation de handicap

Public visé : personnes accompagnées par le SSIAD

Partenaires opérationnels : médecins traitants, infirmiers libéraux, services d’aide à domicile du CCAS ou privés

Partenaires financiers : la dimension « soins » est financée par l’ARS (direction de l’offre de soins) ; la dimension « actions collectives et individuelles de soutien » est financée par la ville et des subventions du conseil départemental de Loire-Atlantique et de la Fondation de France (suite à l’appel à projet « Vieillir acteur et citoyen de son territoire »).

Moyens affectés : aides-soignants salariés du SSIAD, intervenants extérieurs pour certaines activités, mise à disposition de locaux municipaux, budget de moins de 4 000 € (hors frais de personnel)

Objectifs de l’action

Les objectifs des actions de lutte contre l’isolement du SSIAD sont les suivants :

> Permettre la réalisation de petits projets individualisés et adaptés aux personnes suivies ;

> Favoriser la socialisation des personnes en situation de dépendance et perte d’autonomie et, souvent, en difficulté financière.

Description de l’action

Le SSIAD de Bouguenais propose des accompagnements individualisés, en dehors de temps de soins, à la demande des personnes suivies, afin de leur permettre de participer à la vie locale, de socialiser, de bénéficier d’une sortie culturelle, etc. Les types d’actions proposés sont très diversifiés, car ils dépendent des besoins et des demandes des personnes et sont étroitement liés aux projets individuels de prises en charge. Il peut s’agir de temps individuels ou collectifs.

Les temps collectifs réunissent différentes personnes prises en charge et peuvent être ouverts aux aidants, qui partagent souvent la problématique d’isolement, à laquelle peut s’ajouter celle de l’épuisement.

Ces actions complémentaires sont assurées par les aides-soignantes volontaires du service, en dehors et en plus de leur mission de soins (c’est un complément de temps de travail, puisqu’elles sont en temps partiel, et de salaire).

Trois types d’actions sont menées (généralement, sur des après-midi de 13h30 à 17h30) :

une action collective annuelle à destination de personnes en situation de perte d’autonomie de moins de 60 ans (cela concerne 5 personnes) : sortie culturelle, déplacement dans des lieux publics et de socialisation.
deux actions collectives annuelles permettant aux personnes suivies par le service de se rencontrer (certaines se connaissaient et se voyaient lorsqu’elles étaient plus jeunes et valides) et se divertir ; ces actions sont généralement construites autour d’un goûter convivial et d’une animation. L’une est prévue à l’été ou automne, et l’autre en fin d’année juste avant les fêtes de Noël. Des animations peuvent être proposées (ces deux actions concernent 40 personnes).
10 accompagnements individuels de personnes très isolées et avec peu de ressources financières vers un lieu de leur choix (aller au cimetière pour se recueillir, sortie culturelle, etc. ).

Ces actions permettent aux personnes suivies par le service de socialiser, sortir de chez elles, de rencontrer d’autres personnes (notamment parfois des élus de leur ville), tout en enrichissant la relation soignant/soigné avec les aides-soignantes qui occupent une place un peu différente de celle lors des soins quotidiens.

Résultats de l’action

> Une évaluation du projet est en cours.

> Les actions de soutien et lutte contre l’isolement font partie du projet de service du SSIAD et de celui du service Promotion de la santé.

> Les retours des personnes suivies sont très positifs : le projet a d’ores et déjà permis à plusieurs habitants en situation de grand isolement, de dépendance et de précarité de retisser des liens avec sa ville, de socialiser avec d’autres personnes, de prendre les transports en commun, de sourire et rire.

> Les aides-soignantes expliquent que cela apporte du sens à leur mission et enrichit avec la relation avec les patients, dans un contexte où le temps accordé à l’acte de soins est toujours plus contraint.

Perspectives

Au regard de l’évaluation en cours, et sous réserve de l’obtention de subventions (conseil départemental, Fondation de France), il est prévu de renforcer le dispositif à compter du 2^nd semestre 2018, à travers un « parcours prévention de la perte d’autonomie et promotion des liens sociaux et de la santé/bien-être des personnes âgées vivant à domicile et de leurs aidants âgés ». L’approche en termes de « parcours » permettra de mettre en cohérence, dans la durée, différentes interventions portées par différents acteurs. Des actions collectives seront proposées trois fois par mois : activité physique adaptée, gestion du stress, etc. ; et seront ouvertes aux personnes suivies par le SSIAD, le CLIC et le service d’aide à domicile du CCAS.

Conseils pour reproduire ce projet

La dimension innovante du projet est liée à la proposition d’une approche réellement globale de la personne suivie, c’est-à-dire ne se limitant pas à l’acte de soins ou à une dimension sociale, culturelle, de lutte contre l’isolement ; ici, la relation sociale fait partie du « prendre soin ».

Le plus souvent, un service de soins n’intervient pas sur la dimension lutte contre l’isolement, découverte du territoire, car son financement ne le permet pas puisque cette dimension n’est pas directement prévue dans ses missions.

L’intégration de ces actions au projet de service du SSIAD et le soutien de la ville sont essentiels.

Repères sur le territoire

Territoire : la ville de Bouguenais et ses 18 000 habitants font partie de la métropole Nantes métropole. Les communes de Saint-Jean-de-Boiseau et La Montagne, où intervient également le SSIAD, sont limitrophes, également intégrées à la métropole et comptent respectivement 5 000 et 6 000 habitants.

Contrat de ville : les trois communes ne sont pas concernées par la politique de la ville.

Démarche territoriale de santé : la ville de Bouguenais a un service de promotion de la santé, lequel est ressources pour les autres services municipaux et les structures associatives locales et porte des actions de prévention auprès de différents publics, en particulier dans les écoles. Son projet de service 2017/2021 définit cinq axes stratégiques, en cohérence avec la Charte d’Ottawa : élaborer une politique positive pour la santé et le bien-être, créer des environnements favorables à la santé et au bien-être, renforcer la participation des Bouguenaisiens et des services de la ville, développer les aptitudes individuelles, optimiser l’accès aux services de soins et de prévention.

Bouguenais est membre du réseau français des villes-santé OMS depuis 2017.